Jacques Hochmann : COURTES RÉFLEXIONS SUR LA PLACE DES PSYCHOTROPES


Document du vendredi 2 août 2019

par  P. Valas

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COURTES RÉFLLEXIONS SUR LA PLACE DES PSYCHOTROPES FACE À LA SOUFFRANCE PSYCHIQUE

J’ai commencé ma formation en psychiatrie deux ou trois ans après la découverte du 4560RP, c’est-à-dire du largactil. On le distribuait alors à des doses massives.   

J’ai vu ses nombreux effets secondaires, mais aussi diminuer, grâce à lui, l’usage des contentions, augmenter les possibilités de dialogue avec les patients, se développer, dans un univers jusque là ségrégatif et carcéral dominé par la peur du fou, la pratique des groupes d’activité et d’échanges, se multiplier les sorties d’essai puis les sorties définitives, apparaître la possibilité de soins ambulatoires intensifs et prolongés pour des états jusque là considérés comme relevant de l’internement. À quelques temps de là, j’ai assisté à l’arrivée des tricycliques qui ont, pour un temps au moins, remplacé les électrochocs pratiqués alors en série et en public, sans anesthésie, souvent de manière punitive, à la manière de Vol au dessus d’un nid de coucou.  

Plus tard, j’ai été témoin, avec l’arrivée du lithium, de la modification radicale de l’existence de sujets dominés auparavant par l’alternance souvent destructrice d’accès mélancoliques et d’accès maniaques.
Avec le recul, une partie de mon enthousiasme initial a été tempéré par une constatation empreinte d’un sentiment de culpabilité.
Un groupe de sujets psychotiques, certains « émergents », d’autres déjà installés dans la psychopathologie, rencontrés à mes
débuts, avaient alors entre vingt et trente ans.
Ils sont tous ou presque tous morts autour de cinquante ans.

On ne connaissait pas alors les effets mortifères à long terme des neuroleptiques.   

Je dois ajouter qu’ayant consacré ensuite la plus grande partie de ma carrière publique à la pédopsychiatrie et ma modeste activité privée à des cures psychothérapiques ou psychanalytiques, je n’ai pas été un grand prescripteur de médicaments.
Je voudrais distinguer trois types d’utilisation des psychotropes.

1) Le psychotrope « aspirine ».  

Comme tout le monde, je pense, il m’est arrivé dans ma vie de vivre de courts moments d’anxiété, comme il m’est arrivé d’avoir mal à la tête.
De même qu’à une aspirine, j’ai pu recourir très temporairement à une benzodiazépine et prescrire autour de moi, un inhibiteur de la recapture de la sérotonine dont on me dit aujourd’hui qu’il a essentiellement un effet placebo (une campagne anti-prozac qui vise sournoisement peut-être à favoriser le relancement de la kétamine ?). À moins de céder à un dolorisme fortement imprégné de traditions chrétiennes qui considère la souffrance comme nécessaire au développement de la personne, je ne vois pas, effet placebo ou non, pourquoi notre civilisation se priverait d’une aide qui, à condition d’être contrôlée et limitée, facilite la vie quotidienne.
La question de la prise en charge par la solidarité sociale de ce simple confort mérite toutefois d’être soulevée.
Les angoisses existentielles, un sentiment de deuil qui dépasse les capacités de tolérance habituelle d‘un sujet donné peuvent être en partie apaisées par la chimie, et les psychotropes à petites doses sont peut-être moins dangereux que l’alcool ou les stupéfiants, également efficaces.
Faut-il pour autant en demander le remboursement à la Sécurité Sociale ?
C’est un sujet à discuter.

2) Le psychotrope appoint.  

J’ai dit à quel point les neuroleptiques (et aussi les antidépresseurs) avaient facilité le contact avec des sujets jusque là enfermés dans leur délire et parfois susceptibles de violences.
Les premiers utilisateurs de ces « médicaments de l’esprit » ont aussi constaté qu’ils étaient générateurs de passivité et que le calme asilaire qu’ils induisaient risquaient de n’en faire que des « camisoles chimiques » moins voyantes mais peut-être plus dépersonnalisantes que la contention mécanique.
Pendant que les chimistes, après avoir d’abord cherché à maximiser leurs effets tranquillisants et hallucinolytiques, se préoccupaient de diminuer leurs effets secondaires et d’adjoindre une action contre les symptômes négatifs à celle, première, contre les symptômes positifs, les psychiatres (de plus en plus référés à la psychanalyse et à la phénoménologie) travaillaient à créer un environnement favorable au développement d’un réseau relationnel où les comportements verbaux et non verbaux nommés et racontés prenaient sens.

C’est ce qu’on a appelé la psychothérapie institutionnelle, née à l’intérieur des anciens asiles transformés en lieux de soins puis exportée dans les institutions à temps partiel et représentant, dans la communauté, le fond sur lequel ont pris forme diverses procédures psychothérapiques articulées entre elles.   

C’est la relation, le dialogue intersubjectif au long cours, la circulation de la parole et des actes signifiants entre les patients, les soignants et l’environnement familial et social afin de permettre l’établissement et le maintien des liens interpersonnels qui sont devenus l’essentiel du traitement de la souffrance psychique liée à la rupture de ces liens ou à leur parasitage par des comportements aberrants ou par des préoccupations morbides.
Il s’y ajoute aujourd’hui, dans la perspective heuristique du rétablissement, une prise en compte plus affirmée de l’activité de l’usager, de son point de vue, de sa manière propre d’inventer un traitement ou un évitement de sa souffrance et de
celle qu’il impose à son entourage, ainsi qu’une collaboration plus respectueuse avec cet entourage dont le soutien indispensable est mieux reconnu.
Dans ce cadre thérapeutique global, le médicament n’est qu’un appoint, parfois inutile, parfois utile comme symbole d’une
relation d’aide, rappel de la poursuite nécessaire d’une dialectique entre le mal et le remède (je pense en particulier à la fonction des médicaments-retard dans le maintien d’une relation thérapeutique).

3) Le médicament substitut  


Il s’agit là d’une véritable perversion de la chimiothérapie en psychiatrie.

Elle a des analogues, comme celle qui a conduit, un temps, à prescrire des antibiotiques devant toute fièvre (généralement d’origine virale donc insensible à ces médicaments) et, par là, à multiplier les germes résistants.
On comprend aisément qu’elle soit favorisée par l’industrie pharmaceutique et aussi par les restrictions de personnel et une formation moindre de ces personnels à l’écoute de la souffrance, celle de l’usager et, en écho, celle du professionnel
engagé dans le soin.
Le médicament devient alors un moyen rapide et facile de faire taire l’expression de ces souffrances en abrasant les symptômes de l’usager et en donnant bonne conscience et tranquillité au professionnel.
Au maximum, le médicament redevient la « camisole chimique » des débuts et restaure, dans la chambre d’isolement, le calme asilaire d’antan.
Il renvoie l’usager à sa solitude ou à sa dépendance passive de handicapé psychique et le professionnel à un exercice purement bureaucratique de son métier.
Il contribue également, à fonder de nouvelles maladies dans le but de promouvoir l’usage de nouveaux médicaments, ce que les Américains appellent le « disease mongering ».
Les exemples les plus connus sont le trouble de l’attention avec ou sans hyperactivité défini uniquement par sa sensibilité supposée au méthylphénidate ou les troubles oppositionnels permettant l’extension des indications et donc de la vente de la risperidone.
Cette optique du médicament substitut de l’aide relationnelle qui, depuis le traitement moral des fondateurs jusqu’aux modernes psychothérapies, représente la spécificité de la psychiatrie, se moule sur un modèle purement médical du soin.
À l’accompagnement caractéristique de cette « médecine spéciale », comme l’appelait Pinel, elle oppose un idéal de guérison et voit dans le symptôme psychique non pas une élaboration défensive personnelle mais l’effet d’une perturbation neurochimique que le médicament doit corriger.
Se basant sur la seule pharmocodynamie, elle postule que puisque les neuroleptiques diminuent le taux de dopamine dans certaines synapses et que les antidépresseurs augmentent le taux d’autres monoamines dans d’autres synapses, le vécu particulier d’un sujet étiqueté schizophrène est lié à un excès de dopamine synaptique et celui d’un déprimé à un défaut synaptique de sérotonine ou de noradrénaline.
Multipliant les IRM structurales et fonctionnelles, elle retombe dans l’ erreur des neuroanatomistes du XIXe siècle qui croyant découvrir le secret de la folie en découpant les cerveaux prenaient l’effet pour la cause et surtout succombaient
sous une masse de détails qu’aucune théorie globale du fonctionnement mental ne permettait d’ordonner.

On sait que la psychiatrie dite biologique s’est révélée incapable jusqu’à présent de découvrir un seul indicateur d’un trouble mental présent chez tous les sujets affectés de ce trouble et seulement chez eux.   

Sacrifiant toute la part de création propre au sujet qui se manifeste dans un délire ou le contenu d’une hallucination, l’optique médicale confond le trouble de l’humeur passager induit par la stimulation d’une zone cérébrale avec le récit que fait un déprimé d’un ensemble de préoccupations douloureuses.
Elle confond de même l’impulsion induite par la stimulation d’une autre zone avec l’angoisse d’un malheur imminent et la dimension conjuratoire en lien avec toute l’histoire d’une vie d’un sujet obsessionnel.
Anonymisant la souffrance, toujours singulière, dans un ensemble flou de critères standardisés, nécessaires pour une étude épidémiologique, mais sans signification dans une clinique de l’individu, elle réduit la dimension vécue de la souffrance psychique.

Véritable régression sur le plan conceptuel comme sur le plan des pratiques, elle fait aujourd’hui l’objet d’un grand nombre de critiques, celles d’abord des usagers qui ne se sentent plus accueillis, mais aussi celles de nombreux épistémologues qui en montrent les biais et les fourvoiements.  

Jacques Hochmann


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